Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí liên quan đến việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con. Ngoài ra, quỹ cũng chi trả cho việc khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định.

Đặc biệt, đối với các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan, người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi, quỹ bảo hiểm y tế còn hỗ trợ chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú mà cần phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí theo các mức độ khác nhau, tùy thuộc vào đối tượng tham gia.

Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh áp dụng cho các đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân; Người có công với cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi. Ngoài ra, trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ và khám chữa bệnh tại tuyến xã cũng được hưởng mức 100%.

Mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh áp dụng cho đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và người thuộc diện trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

Mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh áp dụng cho các đối tượng khác không thuộc các nhóm nêu trên.

Quy định về khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

Trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí theo mức hưởng quy định (100%, 95% hoặc 80% tùy đối tượng) nhưng với tỷ lệ thấp hơn. Cụ thể, tại bệnh viện tuyến trung ương là 30% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 50% chi phí điều trị nội trú; và tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám chữa bệnh.

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia cần lưu ý một số trường hợp không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo Điều 23, bao gồm: Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả; điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng; khám sức khỏe định kỳ; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Bên cạnh đó, các dịch vụ mang tính thẩm mỹ, chỉnh hình, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính cũng không nằm trong phạm vi chi trả. Các trường hợp khám chữa bệnh do nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác, cũng như giám định y khoa, giám định pháp y đều thuộc nhóm không được hưởng bảo hiểm y tế.

ThS. Nguyễn Nam Anh – Trung tâm Hỗ trợ, Đào tạo liên tục